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Reclamos Referidos a los VMA
ANEXO Nº 4
Formato de Reclamo Referido a VMA
I. Datos Personales
Los campos con (
*
) son obligatorios
*
Nº De Suministro:
*
Teléfono/Celular:
Correo Electrónico:
Apellido Paterno
*
Apellido Materno
*
Nombre
*
*
Documento De Identidad:
Razón Social:
III. Direcciones para notificaciones (máximo dos direcciones, si no cuenta con otra dirección, indique la del predio)
*
Calle, jirón avenida:
*
Nº:
Mz.:
Lote:
*
Barrio:
*
Provincia:
Cajamarca
Contumazá
San Miguel
Cajamarca
Contumazá
San Miguel
*
Distrito:
Teléfono:
IV. Detalles del Reclamo
*
Mes:
*
Año:
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
*
Monto Reclamado:
*
Breve descripción del reclamo:
*
Sucursal:
Cajamarca
Contumazá
San Miguel
*
Fundamento del reclamo:
Adjuntar archivos relacionados (Si no es el titular de la conexión, adjunte carta poder y DNI del titular de la conexión)(tamaño máximo 30MB):
Relación de pruebas que se adjuntan:
Enviar Reclamo
Debido a la extensión del formulario, se recomienda utilizar una PC de escritorio o Laptop.
Pruebe poniendo en horizontal su celular.
Gracias
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